Приложение

к приказу ФГБОУВО «РГУП
от ____ ___________ 20___ г.

Приложение 2
к пункту 2.1 Положения

Ректору ФГБОУВО «РГУП»
(в филиале – директору 
___ ФГБОУВО «РГУП» ) 
__________________________________
__________________________________
(Фамилия Имя Отчество заявителя (в родительном падеже)) 
___________________________________
Место проживания __________________
___________________________________
___________________________________
Тел. _______________________________
E-mail _____________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу предоставить мне, обучающемуся(ейся) ____ курса _____ группы
факультета _________________________ __________ очной (или заочной (группа выходного дня/группа классическая), или очно-заочной) формы обучения 
по направлению подготовки (или специальности) _____ _______________ (___________ подготовка) (магистерская программа «______________________») (_____________ основа), академический отпуск (или отпуск) ________________ 
______________________________________________________________________
(указать название)
с __ ___________ 20__ г. по __ _____________ 20__г.

____ _____________ 20____ г.           _____________                _________________
              (дата)                                                              (подпись заявителя)                                   (Фамилия И.О.) 

К заявлению прилагаю:
– копию документа, подтверждающего право на академический отпуск 
(при наличии);
– копию военного билета;
– заключение врачебной комиссии медицинской организации;
– медицинскую справку;
– повестку о призыве (и/или письменное ходатайство командного состава воинских частей и иных структур);
– копию свидетельства о рождении ребенка.

Согласовано:

Декан факультета                               __________________/ _____________________
(Заместитель директора филиала)                    (подпись)                       (Фамилия И.О.)
                                                                                                        ____ _________________ 20____ г. 
                                                                                                     (дата)